Claudio M., uomo d'affari di 45 anni viene acccompagnato dalla moglie per un consulto psichiatrico. Mentre Claudio stava seduto accanto alla moglie senza aprir bocca, quest'ultima racconta che negli ultimi sei mesi il marito era cambiato: la maggior parte del tempo se ne stava silenzioso, con atteggiamento distante, oppure diventava insolitamente irritabile. Aveva anche incominciato a bere più spesso in situazioni sociali, mettendola a volte in imbarazzo. Spesso la sera rientrava tardi e ogni tanto non tornava per niente a casa, trovando scuse come ad esempio l'aver dormito in ufficio, ma quando la moglie lo cercava, raramente rispondeva alle telefonate o ai messaggi, al punto da sospettare una relazione extraconiugale, ma quando glielo chiedeva il marito affermava che non c'era nessuna altra donna al di fuori del matrimonio, si trattava solo di un momento particolarmente stressante.

Dopo essere rimasto solo con lo psichiatra, il signor M. aveva ribadito che nell'ultimo anno lo stress generato dal lavoro era stato in effetti notevole, sia per via della crisi economica generale, sia a causa delle perdite subite in diverse operazioni finanziarie non andate a buon fine. In quel periodo si sentiva quasi sempre stanco e depresso, dormiva poco, provava scarso interesse nei confronti della moglie e dei figli, aveva un basso livello di energia, si sentiva un fallito. Aveva riportato anche frequenti pensieri e idee anticonservative, ma negava di avere pensieri suicidi o elaborazioni in tal proposito.

Claudio aveva confermato che il suo consumo di alcol era considerevolmente aumentato da almeno sei mesi. In seguito a domande specifiche del terapeuta, dopo aver chiesto chiarimenti sulla confidenzialità del rapporto terapeutico aveva inoltre ammesso che da circa nove mesi faceva uso di cocaina, che assumeva diverse volte a settimana; non lo aveva mai confidato a sua moglie per evitare prevedibili reazioni negative.

Il signor M. riferiva che all'inizio la cocaina lo faceva stare bene e lo aiutava ad affrontare in maniera più ottimista ed efficiente i vari problemi lavorativi; ben presto però cominciò a passare le sue serate in alcuni bar nei quali poteva combinare l'uso di cocaina e alcolici.

Il desiderio di assumere cocaina era diventato sempre più intenso: il tempo per procurarsela ed usarla superava di gran lunga quello dedicato a moglie e figli.

Quando gli era stato chiesto di precisare la sequenza tra stress, uso di cocaina e depressione il paziente rispose che si era sentito preoccupato e scoraggiato a causa delle difficoltà nell'ambito lavorativo per tutto l'anno antecedente; la comparsa di umore depresso, irritabilità, insonnia, perdita di interesse e bassa autostima risaliva però a circa sei mesi prima, quindi tre mesi dopo l'inizio di assunzione regolare di cocaina. Questi sintomi depressivi si manifestavano tutti i giorni, per la maggior parte della giornata, indipendentemente dall'assunzione della sostanza.

Claudio M. non presentava una storia anamnestica di episodi depressivi né altri disturbi dell'umore o disturbi d'ansia e non aveva mai tentato atti anticonservativi. il consumo di alcol si limitava generalmente a situazioni sociali; da adolescente aveva fatto uso di cannabis o di cocaina, ma solo occasionalmente.

DIAGNOSI

1. Disturbo da uso di cocaina di gravità moderata
2. Disturbo depressivo indotto da sostanze

 DISCUSSIONE

Il signor M. è significativamente depresso, soddisfa i criteri per disturbo da uso di cocaina (di gavità come minimo moderata ) ed è possibile che soffra di un disturbo da uso di alcol. Inoltre è da tempo molto sotto stress a causa di problemi lavorativi; il rapporto con la moglie sembra essere teso e difficile. Le relazioni fra stress, stato dell'umore e uso di sostanze appaiono complicate, ma sono cruciali per elaborare una strategia terapeutica efficace.

La prima difficoltà nell'accertare l'eventuale presenza di disturbi da uso di sostanze risiede nella raccolta di dati anamnestici affidabili su comportamenti che spesso sono illegali ed imbarazzanti. Claudio si era mostrato disposto a parlare del suo uso di coacina, ma solo dopo essere stato sollecitato dallo psichiatra. Nella maggior parte dei casi, aspettare che i  pazienti confidino spontaneamente l'uso di sostanze illecite comporta il rischio di non ottenere simili informazioni; con conseguenze rilevanti, vista la diffusione e l'abuso di sostanze e la frequente comorbilità con altri disturbi psichiatrici. Un atteggiamento empatico e non giudicante, spesso aiuta il paziente ad aprirsi, durante il colloquio valutativo; in altre parole esso porta ad aprirsi e porre con naturalezza domande sull'uso di alcol e sostanze illecite comuni all'abuso, indica al paziente che le sue risposte non saranno fonte di sorpresa o di censura e favorirà la raccolta di molte informazioni importanti in questo senso possono venire anche dei familiari, che sono spesso coloro che invitano le persone che fanno uso di sostanze a cercare aiuto; per raccontare la sua storia il signor M. ha avuto bisogno di rimanere solo con lo psichiatra, ma il resoconto iniziale della moglie è stato comunque essenziale per chiarire il quadro sintomatologico del paziente.

Un'analisi accurata può avere un ruolo essenziale nella diagnosi differenziale tra condizioni che sono spesso associate a sintomi analoghi. Per esempio, sintomi depressivi possono essere causati dall'astinenza da cocaina, ma anche dalla depressione maggiore o dalla depressione indotta da sostanze; in questo caso un fattore discriminante fondamentale è la relazione temporale tra i sintomi e l'uso di sostanze.

Se i sintomi sono insorti prima dell'abuso di sostanze o si sono manifestati per un periodo di tempo (tendenzialmente circa un mese) dopo la cessazione dell'uso, l'ipotesi più plausibile è quella di una depressione maggiore primaria. La diagnosi sarà di disturbo depressivo maggiore anche quando si ritiene improbabile che la sostanza utilizzata possa provocare una sindorme depressiva anche se il paziente non ha una storia di depressione maggiore ricorrente non indotta da sostanze. Claudio tuttavia non aveva mai sofferto di depressione prima dell'inizio dell'uso di cocaina, né ci sono stati, da quando ha incominciato ad assumerla, periodi di interruzione di durata dell'abuso sufficienti a formulare una simile diagnosi.

Deve essere considerata anche la possibilità che i sintomi del signor M. siano il risultato diretto di una condizione di intossicazione o astinenza. L'intossicazione e l'astinenza da alcol o cocaina possono essere causa di umore depresso e alterazioni del sonno, ma con sintomi che generalmente si risolvono entro uno o due giorni dall'ultima assunzione. La depressione e l'insonnia di Claudio sono persistenti; inoltre il paziente, presenta tratti di pensieri anticonservativi, tipici di uno stato di intossicazione o di astinenza.

Il paziente ha quindi ricevuto una diagnosi di disturbo depressivo indotto da sostanze, che riflette un quadro depressivo apparentemente rilevante, correlato all'uso continuato di cocaina. In seguito, se i  sintomi persistono dopo più di un mese di astinenza, la diagnosi può diventare quella di disturbo depressivo maggiore, anche se il terapeuta considererà la cocaina come fattore scatenante.

Identificare e seguire con attenzione i disturbi depressivi indotti da sostanze è importante, perchè rispetto alla depressione maggiore indipendente, la depressione indotta da sostanze è associata ad un rischio anticonservativo molto più alto. Inoltre, una diagnosi addizionale di depressione riduce le probabilità che un paziente con disturbo di sostanze riesca ad interrompere l'uso di sostanze.

Bibliografia

- DSM 5 AA:VV Cortina 2013

- Manuale di psichiatria, M. Biondi, B. Carpinielllo, G. Muscettola, G. Placidi, A. Rossi, S. Scarone. Edra-Masson 2009

- Appunti e cronologia clinica CSM Domegliara 2010

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